申請書一覧

Ⅰ 健康保険の資格・適用に関する書式

	書式	記入例
1.	健康保険被扶養者（異動）届被扶養者の収入申告書扶養理由・生活実態証明書	記入例（新規・異動）記入例（再認定届）記入例（被扶養者の収入申告書）記入例（扶養理由・生活実態証明書）
2.	健康保険資格確認書（再）交付申請書
3.	健康保険被保険者証・滅失回収不能届
4.	健康保険被保険者資格確認書・滅失回収不能届
5.	被保険者・被扶養者　氏名変更（訂正）・生年月日訂正届
6.	被保険者　住所変更届
7.	被扶養者　住所変更届
8.	マイナンバー変更登録届
9.	任意継続被保険者資格取得申請書・誓約書
10.	任意継続被保険者資格喪失申出書
11.	口座記入表
12.	健康保険限度額適用認定申請書（新規・更新）／滅失届
13.	健康保険特定疾病療養受療証交付申請書／再交付／滅失届
14.	健康保険高齢受給者証再交付申請書／滅失届
15.	健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書
16.	証明書発行依頼書

	書式	記入例
1.	傷病手当金請求書傷病手当金日常生活療養状況表	記入例
2.	負傷原因届 ※傷病手当金・療養費支給申請書等で添付が必要な場合
3.	療養費支給申請書（治療用装具）	記入例（被保険者の場合）記入例（家族の場合）
4.	療養費支給申請書（立替払等）	記入例（被保険者の場合）記入例（家族の場合）
5.	出産手当金請求書	記入例
6.	出産育児一時金等内払金支払依頼書
7.	出産育児一時金請求書
8.	埋葬料（費）請求書	記入例（被保険者の場合）記入例（家族の場合）
9.	療養費支給申請書（はり・きゅう用）
10.	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）

	書式	記入例
1.	がん検診補助金請求書（事業所用）
2.	がん検診補助金請求書（任意継続被保険者用）
3.	健康診断申込書申込名簿
4.	定期健康診断補助金請求書未契約定期健診・特定健診　問診票
5.	新規取得者検診補助金請求書
6.	インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所用）
7.	インフルエンザ予防接種補助金請求書（任意継続被保険者用）
8.	人間ドック・脳ドック利用申込書	記入例
9.	禁煙外来費用補助金請求書
10.	医療費のお知らせ交付申請書
11.	オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書